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Jornada Científica
Elaboração do Prontuário

No âmbito médico, é sobremodo conhecida a frase “O que não está escrito no prontuário não foi realizado”. Embora seja sofismática, ela indica um fundo de verdade. Existem freqüentes desconcertos no uso do prontuário. Deixar de elaborar o prontuário médico para cada paciente é procedimento contrário ao artigo 69 do Código de Ética Médica. Elaborar não seria apenas abrir um prontuário para o paciente, mas nele fazer anotações completas e esclarecedoras sobre o que foi realizado durante todos os atendimentos médicos. Bons dicionários trazem o significado de elaborar. No Aurélio, registra-se que é preparar gradualmente com trabalho. No Houaiss, é o mesmo que preparar laboriosa e paulatinamente. No Larousse Cultural, preparar com tempo e cuidado; organizar. Do latim elaborare, produzir pelo trabalho.

O prontuário pode, assim, ser bem ou mal elaborado, pouco ou muito elaborado. Na prática médica, muitas vezes por desconhecimento, é possível deixar de elaborar o prontuário em procedimentos que parecem não serem importantes. Como exemplos, não é aconselhável desatender um paciente por perda ou falta de seu prontuário. O profissional pode valer-se de uma simples folha de papel e ali anotar dados de identificação do doente e fazer os registros do atendimento e, assim, o prontuário foi elaborado.

A elaboração incompleta do prontuário pode constituir omissões que comportem indícios no campo da negligência ou mesmo causar danos letais ao doente. A ausência do registro da pressão arterial, por exemplo, de um paciente em bom estado geral pode até não ter relevância, mas em uma paciente grávida é obrigatório. Escrever numa descrição cirúrgica apenas “Paciente operado pela técnica habitual” descaracteriza a elaboração do prontuário. Dados incompletos de pacientes atendidos por médicos plantonistas em serviço de pronto-socorro, por exemplo, desatendem o artigo 83 do Código de Ética Médica por deixar de fornecer a outro médico informações sobre o quadro clínico do paciente. 

As anotações importam ser sempre esclarecedoras e comprobatórias de que o ato médico foi devidamente efetuado. A ausência de dados relevantes que comprovem o atendimento adequado, de maneira organizada e metódica, de modo claro e sistemático é uma forte defesa a favor médico, segurança para o paciente e perfeita base de consultas para os julgadores em casos de demandas éticas e judiciais.

 





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